Ankieta medyczna - przykładowe pytania agenta ubezpieczeniowego

1. Czy jest Pan/Pani praworęczny/a?
2. Czy z jakiegoś powodu przyznano Panu/Pani rentę lub orzeczono niezdolność do pracy albo niepełnosprawność?
   Prosimy podać szczegóły:
   • całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji, niepełnosprawność znacznego stopnia
   • całkowita niezdolność do pracy, niepełnosprawność umiarkowanego stopnia
   • częściowa niezdolność do pracy, niepełnosprawność lekkiego stopnia
   Z jakiego powodu?
   • wypadku
   • chorób układu ruchu
   • chorób nowotworowych
   • chorób układu sercowo-naczyniowego
   • chorób układu oddechowego
   • chorób układu nerwowego i zmysłów
   • inny
   Proszę wpisać jaki
3. Czy występują u Pana/Pani nieprawidłowości zdrowotne, będące wynikiem przebytego urazu lub wypadku?
   Proszę podać szczegóły
4. Czy planuje Pan/Pani poddać się jakiemukolwiek zabiegowi chirurgicznemu lub w ciągu ostatnich 5 lat był Pan/i hospitalizowany/a z powodu zabiegu chirurgicznego?
   Proszę podać szczegóły
5. Czy kiedykolwiek zostało Panu/Pani odebrane lub czasowo zatrzymane prawo jazdy?
   Szczegóły: (przyczyna, kiedy)
   • jazda pod wpływem alkoholu
   • jazda pod wpływem środków odurzających
   • przekroczenie limitu punktów karnych
   • inne
   Proszę wpisać jaki Rok
6. Czy planuje Pan/Pani w ciągu najbliższych 12 miesięcy pobyt za granicą, dłuższy niż 30 dni?
   Proszę podać szczegóły (nazwa kraju podróży, data wyjazdu, okres pobytu)
7. Ciśnienie tętnicze krwi
8. Wzrost (w cm)
9. Waga (w kg)
10. Czy Pana/Pani waga ciała zwiększyła się w ciągu ostatnich 12 miesięcy o więcej niż 5 kg?
    O ile? (w kg)
11. Czy Pana/Pani waga ciała zmniejszyła się w ciągu ostatnich 12 miesięcy o więcej niż 5 kg?
    O ile? (w kg)
12. Czy aktualnie pali Pan/Pani tytoń?
    Rodzaj tytoniu
    • papierosy
    • cygara
    • fajka
    Razem ilość na dobę (sztuk)
13. Czy kiedykolwiek palił/a Pan/Pani tytoń?
    Rok zaprzestania palenia tytoniu
14. Czy pije Pan/Pani alkohol?
    • Średnia ilość wypijanych alkoholi wysokoprocentowych na tydzień (ml)
    • Średnia ilość wypijanego piwa na tydzień (ml)
    • Średnia ilość wypijanego wina na tydzień (ml)
15. Czy kiedykolwiek, ze względów medycznych zalecono Panu/Pani zaprzestanie/ograniczenie/unikanie spożywania alkoholu?
    Szczegółowy powód:
16. Czy przyjmuje/przyjmował/a Pan/i narkotyki lub środki odurzające?
    Szczegóły: (rodzaj, ilość)
17. Czy została rozpoznana lub leczy/ł się na chorobę wieńcową (z zawałem lub bez) co najmniej jeden członek Pana/Pani najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) przed ukończeniem 60 roku życia?
    Szczegóły: (u kogo z rodziny i w jakim wieku została rozpoznana choroba, ewentualnie w jakim wieku nastąpił zgon)
18. Czy zostało rozpoznana lub leczy/ł się na nadciśnienie tętnicze co najmniej jeden członek Pana/Pani najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) przed ukończeniem 60 roku życia?
    Szczegóły: (u kogo z rodziny i w jakim wieku została rozpoznana choroba, ewentualnie w jakim wieku nastąpił zgon)
19. Czy został rozpoznany lub leczy/ł się na udar mózgu co najmniej jeden członek Pana/Pani najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) przed ukończeniem 60 roku życia?
    Szczegóły: (u kogo z rodziny i w jakim wieku została rozpoznana choroba, ewentualnie w jakim wieku nastąpił zgon)
20. Czy została rozpoznana lub leczy/ł się na cukrzycę co najmniej jeden członek Pana/Pani najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) przed ukończeniem 60 roku życia?
    Szczegóły: (u kogo z rodziny i w jakim wieku została rozpoznana choroba, ewentualnie w jakim wieku nastąpił zgon)
21. Czy została rozpoznana lub leczy/ł się na chorobę nowotworową co najmniej jeden członek Pana/Pani najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo) przed ukończeniem 60 roku życia?
    Szczegóły: (u kogo z rodziny i w jakim wieku została rozpoznana choroba, ewentualnie w jakim wieku nastąpił zgon)
22. Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki?
    Proszę podać nazwy przyjmowanych leków
23. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy występował u Pana/Pani piekący lub rozpierający ból w klatce piersiowej, pojawiający się w trakcie wysiłku lub tuż po jego przerwaniu?
24. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy występowało u Pana/Pani uczucie duszności w spoczynku?
25. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy występowało u Pana/Pani krwioplucie?
26. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy występowały u Pana/Pani niewyjaśnione okresy biegunek i/lub zaparć i/lub niewyjaśnione bóle brzucha?
27. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiły u Pana/Pani wyczuwalne zmiany/powiększenie węzłów chłonnych?
28. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy występowały u Pana/Pani trudności w połykaniu (z wyjątkiem anginy)?
29. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiła u Pana/Pani chrypka trwająca powyżej 3 miesiące?
30. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiła u Pana/Pani niewyjaśniona zmiana/guzek w sutku?
31. Czy kiedykolwiek była zdiagnozowana i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu choroby wieńcowej (bez lub z zawałem)?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
32. Czy kiedykolwiek było zdiagnozowane i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu nadciśnienia tętniczego?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
33. Czy kiedykolwiek było zdiagnozowane i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu cukrzycy?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
34. Czy kiedykolwiek była zdiagnozowane i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu wady serca?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
35. Czy kiedykolwiek była zdiagnozowana i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu niewydolności serca (krążenia)?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
36. Czy kiedykolwiek była zdiagnozowany i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu udaru mózgu?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
37. Czy kiedykolwiek był zdiagnozowany i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu nowotworu złośliwego?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
38. Czy kiedykolwiek była zdiagnozowana i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc(POChP)?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
39. Czy kiedykolwiek była zdiagnozowana i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu astmy?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
40. Czy kiedykolwiek było zdiagnozowane i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu wirusowego zapalenia wątroby (żółtaczki zakaźnej?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
41. Czy kiedykolwiek była zdiagnozowana i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu marskości wątroby?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
42. Czy kiedykolwiek było zdiagnozowane i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu przewlekłego kłębkowego zapalenia nerek?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
43. Czy kiedykolwiek było zdiagnozowane i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu nosicielstwa wirusa HIV lub pełnoobjawowego AIDS?
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
44. Czy kiedykolwiek było zdiagnozowane i leczy lub leczył/a się Pan/i z powodu innych chorób?
    Proszę podać jakie
    Szczegóły: (data pierwszych objawów, dane odnośnie przebiegu choroby, sposobów leczenia, rodzaju przyjmowanych leków, zalecenia dotyczącego dalszego leczenia)
45. Czy przebywał/a Pan/i w szpitalu w ciągu ostatnich 10 lat z wyjątkiem porodu?
    Szczegóły: (rok pobytu, powód hospitalizacji, miejsce hospitalizacji, sposób leczenia np.operacja)
46. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 dni, z wyjątkiem leczenia następstw urazu i/lub opieki nad dzieckiem?